Dillo alle Iene
Nome
Cognome
Età
Telefono (da inserire solo se si vuole essere contattati dalle Iene)
Quando e dove hai impiantato il dispositivo Essure?
Quando e dove hai rimosso il dispositivo Essure?
Hai avuto effetti collaterali? Se sì quali?
CONFERMO DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA
PRIVACY
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SE VUOI CHE I TUOI DATI VENGANO INVIATI ALLA MINISTRA DELLA SALUTE, ACCONSENTI CON IL FLAG
SE VUOI ESSERE RICONTATTATO DA NOI, ACCONSENTI CON IL FLAG